Yenidoğan Sarılığı Nedir? Neden Oluşur?
Yenidoğan döneminde oldukça sık görülen bir klinik durum olan sarılık, “bilirubin” adı verilen bir pigment maddesinin deri ve mukozalarda birikimi sonucu deri ve göz aklarının sarı renkte görülmesi olarak tanımlanır. “Bilirubin” maddesi, alyuvarların yıkımı sırasında kanda oksijen taşıyıcı protein olan “hemoglobin” moleküllerinin parçalanmasıyla oluşur. Oluşan bilirubin maddesi, karaciğerde işlendikten sonra safraya geçerek bağırsaklar yoluyla veya kana geçerek idrar yoluyla vücuttan uzaklaştırılır. Bebeğin kanında, karaciğerin işleyip vücuttan uzaklaştırabileceğinden daha fazla bilirubin birikirse “yenidoğan sarılığı”, diğer adıyla “hiperbilirubinemi” meydana gelir. Genel olarak kanda total bilirubin düzeyi 5 mg/dl’yi aştığında sarılık gözle görülür hale gelir.
Yenidoğan Sarılığının Görülme Sıklığı Nedir?
Yenidoğanların en az üçte ikisinin yaşamın ilk haftasında klinik olarak sarardığı bilinmektedir. Bu oran erken doğan prematüre bebeklerde %80’lere çıkmaktadır.
Yenidoğan Döneminde Sarılık Neden Önemlidir?
Yenidoğan sarılığı çoğu kez normal fizyolojik bir durum olarak karşımıza çıkar. Genellikle iyi huylu ve geçicidir. Kan bilirubin düzeyleri çoğu bebekte ciddi bir tehlike kaynağı olmayacak düzeylerde kalır. Ancak yenidoğanların küçük bir bölümünde bilirubin düzeyleri, geri dönüşümsüz ciddi beyin hasarı gelişimi açısından tehdit oluşturabilen değerlere erişebilir. Zamanında tanı konup, tedavi edilmeyen ciddi yüksek bilirubin düzeyleri ağır nörolojik hasarlara ve bir ömür boyu etkisi sürecek beyin felcine neden olabilir.
Yenidoğan Döneminde Fizyolojik ve Patolojik Sarılık Birbirinden Ayırdedilebilir mi?
Çoğu yenidoğan erişkinlere göre 2-3 kat daha fazla alyuvar sayısıyla dünyaya gelir ve bu alyuvarların yaşam süresi de erişkinlere göre daha kısadır. Bu nedenle yenidoğan döneminde bilirubin üretimi fazladır. Ancak üretilen bu bilirubini kanda bağlayıp, karaciğere taşıyan protein seviyeleri yenidoğanlarda düşüktür. Çoğu yenidoğanın karaciğeri, fonksiyonel olarak tam olgunlaşmadığından bilirubini işleme kapasitesi düşüktür. Ayrıca yeterli bakterinin olmadığı bağırsak florası, bağırsak hızının yavaş olması ve yeterince beslenememe nedeniyle bilirubinin vücuttan uzaklaştırma işlemleri etkisizdir. Bu nedenle hafif bir sarılık görülmesi normaldir. Bu durum doğumdan sonra 2-4 gün içerisinde belirgin hale gelir ve 1-2 hafta içerisinde kendiliğinden geçer. Yani yenidoğanların hemen hepsinde hayatın ilk haftasında kan bilirubin düzeyinin yükselmesi ve bunların üçte ikisinde de klinik olarak sarılık görülmesi beklenen bir durumdur. Bilirubin aslında bilinen en kuvvetli antioksidanlardan birisidir ve antioksidan kapasitesi düşük yenidoğan bebeklerin oksidan stresten korunması için eşsiz bir moleküldür. Sonuç olarak “fizyolojik sarılık” terimi, bebeğin kan total bilirubin düzeyinin doğum haftası, doğumdan sonraki yaşı ve taşınan ek risk faktörleri ele alınarak belirlenmiş standart eğrilere göre normal sınırlar içinde olan bebeklerdeki sarılık için kullanılır. Bu tanıma uymayan sarılıklar patolojik kabul edilir.
Anne Sütü Sarılığı Nedir?
Genellikle fizyolojik sarılık başlığı altında ele alınsa da “Anne Sütü Sarılığı” olarak tanımlanan sarılığın iki alt türü bulunmaktadır. “Erken Anne Sütü Sarılığı”, annenin ilk günlerde çeşitli nedenlerle bebeğini yeterince emzirememesi, buna bağlı olarak bağırsak pasajının azalıp, oluşan bilirubinin atılamaması ile ilişkilidir. Normalde tek başına anne sütü ile beslenen bebekler, 3. gün civarında doğum ağırlıklarının %6-8’ini kaybederler. İlk 3 günde doğum ağırlığının %10’undan fazla veya günde %3’den fazla tartı kaybı varsa, idrar çıkışı günde 4-6 bezden daha az ise beslenme yeterli değildir. Bu da bilirubinin bağırsaklardan atılamamasına ve kandaki değerlerinin yükselmesine neden olur. Aslında “Erken Anne Sütü Sarılığı” terimi yerine, “Yetersiz Anne Sütü Alımına Bağlı Sarılık” teriminin kullanılması daha doğrudur. Emzirme sıklığının artması tehlikeli sarılık gelişme olasılığını azaltır. Bu nedenle yaşamın ilk günlerinde annelere günde en az 8-12 kez emzirmeleri önerilir. Tek başına anne sütüyle beslenme desteklenmelidir. Bunun için her anneye emzirme danışmanlığı verilmesi önemlidir.
“Geç Dönemde Başlayan Anne Sütü Sarılığı” ise sütün içindeki bazı maddelere bağlı olarak, bilirubinde artış ile tanımlanan bir durumdur. Bu bebekler gayet sağlıklıdır, iyi kilo almalarına rağmen sarılıkları biraz uzun sürer, ancak hiç bir zaman patolojik düzeye ulaşmaz. Uzamış sarılıkların büyük çoğunluğu “geç anne sütü sarılığı”dır. Ancak anne sütü sarılığı demek için diğer bütün patolojik nedenlerin dışlanması gerekir.
Yenidoğanda patolojik sarılık nedenleri nelerdir?
Alyuvarların aşırı hızlı bir şekilde parçalanması (anne ve bebek arasında kan grubu uyuşmazlıkları, alyuvarların yapısal hastalıkları, alyuvarlarda enzim eksiklikleri, alyuvarlarda anormal hemoglobin varlığı vb)
Damar dışına kanamalar (doğumda saçlı deri altına ve iç organlara olan kanamalar)
Yenidoğan döneminin ağır enfeksiyonları
Anne karnında bebeğin geçirdiği enfeksiyon hastalıkları (TORCH vb)
Diyabetik anne bebekleri
İnce ve kalın bağırsakların tıkanıklığı ile giden hastalıklar
Prematürelik
Karaciğerin, kandaki aşırı miktardaki bilirubini işleyecek kapasiteye sahip olmaması
Bilirubinin karaciğerden salınımı ve atılımını engelleyen doğumsal hastalıklar (Crigler-Najjar Sendromu, Gilbert sendromu vb)
Safra yolları tıkanıklığına yol açan hastalıklar
Doğumsal metabolizma hastalıkları (Galaktozemi vb)
Hormonal hastalıklar (Hipotiroidizm vb)
Bilirubin metabolizmasını etkileyen bazı ilaçlar ve toksinler
Bebeğin doğumdan sonra iyi beslenememesi ve çok kilo kaybetmesi
Yenidoğan Sarılığının Belirtileri Nelerdir?
Bebeğin cildindeki sararma ilk olarak göz akları ve yüzde belirir, ardından boyun ve karın bölgesine, son olarak da bacaklara yayılır. Sarılığın doğru değerlendirilmesi için bebek çıplak olmalı ve doğal parlak ışık altında muayene edilmelidir. Ailelerin yeni doğan sarılığına karşı bebeklerini iyi gözlemeleri gerekir. Özellikle koyu tenli çocuklarda ciltte sarılık belirtilerini görmek zordur. Emin olmak için bebeğin burnuna ya da anlına hafifçe parmakla bastırılır ve parmak geri çekildiğinde bu bölgenin sarardığı görülür. Sarılık saptanırsa mutlaka kanda bilirubin tayini yapılmalıdır. Asla gözle tahminle yetinilmemelidir.
Kan Bilirubin Değerleri Nasıl Ölçülür? Hangi Bilirubin Değerleri Önemlidir?
Kramer’in Görsel Skalasına göre:
Bilirubin oranı 5 ile 8 mg/dl arasında ise baş ve boyun bölgesi sararır.
Bilirubin miktarı 8 ile 10 mg/dl arasında ise gövdenin üst bölümü sararır.
Bilirubin miktarı 10 ile 13 mg/dl arasında ise gövdenin alt kısmı sararır.
Bilirubin miktarı 13 ile 16 mg/dl arasında ise kol ve bacaklar sararır.
Bilirubin miktarı 20 mg/dl civarında ise eller ve ayaklar sararır.
Ancak sarılığın gözle değerlendirilmesi sıklıkla hataya neden olur. Bu nedenle mutlaka ciltten otomatik bilirubin ölçebilen özel cihazlarla ya da topuktan alınan kan örneğinde bilirubin tayini yapılmalıdır. Ölçümle elde edilen bilirubin düzeyleri bebeğin doğum haftası, doğumdan sonraki yaşı ve taşınan ek risk faktörleri ele alınarak önceden belirlenmiş standart eğrilere göre değerlendirilmelidir. Ancak bundan sonra tedavi ve/veya izlem kararı alınmalıdır.
Ağır Hiperbilirubinemi İçin Önemli Risk Faktörleri Nelerdir?
Yenidoğan döneminde sarılık çok sık görülmesine ve genellikle iyi huylu seyretmesine rağmen bilirubin miktarının ciddi yüksek olduğu durumlarda erken tanı ve gerekli tedavi yapılmazsa ölüme, sağırlığa, beyin hasarına ve başta spastik felç olmak üzere uzun dönem nörolojik bozukluğa sebep olabilir. Hangi bebeklerin sakatlık ya da kalıcı hasar açısından riskli olduğunu ve hangilerinin tedavi edilmesi gerektiğine karar vermek önemlidir. Bunun için aşağıdaki kriterleri taşıyan bebekler ağır hiperbilirubinemi gelişimi açısından riskli kabul edilirler:
Doğumdan sonra hastaneden taburcu olmadan önce bakılan bilirubin düzeylerinin standartlara göre yüksek veya yüksek-orta risk bölgesinde olması
Düşük gebelik haftası (<38 hf)
Yalnız anne sütü ile beslenen, özellikle iyi ememeyen, aşırı ağırlık kaybı olan bebekler
Sarılığın doğumdan sonra ilk 24 saatte gözlenmesi
Alyuvarların aşırı hızlı bir şekilde parçalanmasına neden olan durumlar (anne ve bebek arasında kan grubu uyuşmazlıkları, alyuvarlarda enzim eksiklikleri gibi)
Daha önce fototerapi almış kardeş öyküsünün bulunması
Damar dışına ciddi kanamalar (doğumda saçlı deri veya cilt altına olan kanamalar)
Asya kökenli olmak
Taburculuk Sonrası Kontroller Nasıl ve Nerede Yaptırılmalıdır? Kontrollerde Nelere Dikkat Edilmelidir?
Her yenidoğan bebek hastaneden taburcu olmadan önce ciddi sarılık gelişim riski için değerlendirilmelidir. Risk değerlendirmesi özellikle 72 saatten önce taburcu olan yenidoğanlar için önemlidir. Risk belirlenmesi için tüm bebeklerden hastaneden taburcu olmadan önce bilirubin ölçümü yapılmalıdır. Bu yaklaşım ağır hiperbilirubinemi gelişimi için riski olan bebeklerin belirlenmesinde yardımcı olur. Her yenidoğana taburcu olurken hiperbilirubinemi risk faktörleri göz önünde bulundurularak sarılık için uygun izlem planı yapılmalıdır. Ailelere sarılık hakkında bilgi ve yazılı kılavuzlar verilmelidir. İlk randevudan önce tıbbi konularda (sarılık, beslenme yeterliliği) ne zaman ve kiminle temas edileceği konusunda bilgilendirme yapılmalıdır.
Özellikle 72 saatten önce hastaneden taburcu edilen bebekler taburcu olduktan sonraki 2 gün içinde görülmeli ve sarılığı ve bilirubin ölçümüne ihtiyacı değerlendirilmelidir. Bazı risk faktörleri olan bebeklerin 24 saat içinde görülmesi gerekirken, risk faktörü olmayanlar daha uzun aralıktan sonra görülebilirler. Genel olarak; erken taburcu olan bebeklerin daha erken görülmesi gerekir.
24 saatten önce taburcu olanlar, yaşamlarının en geç 3. gününde,
24-48 saat arasında taburcu olanlar, yaşamlarının en geç 4. gününde,
48-72 arasında taburcu olanlar yaşamlarının en geç 5. gününde görülmelidirler.
Eğer hiperbilirubinemi için risk faktörü varsa ve uygun takip yapılamayacaksa hiperbilirubinemi riskinin en yüksek olduğu zaman dilimi geçinceye kadar taburculuk ertelenmelidir. Her kontrolde yenidoğan bebeğin vücut ağırlığı, ağırlık kaybı yüzdesi, anne memesinden beslenmesi, idrar ve dışkı sayı ve rengi, sarılık olup olmadığı değerlendirilmelidir.
Hangi Durumlarda Acilen Hastaneye Başvurulmalıdır?
Sarılık ilk 24 saat içinde ortaya çıkmışsa
Sarılık hızla yayılıyor ve daha koyu sarı, portakal rengi bir hal alıyorsa
Bebeğin beslenmesi iyi değilse, memeyi emmede zorlanıyorsa, kusuyorsa
Belirgin kilo kaybı, dudaklarda ve ağız içinde kuruluk varsa, idrar miktarı azalmışsa (günde 4-6 bezden daha az)
İdrar rengi koyu, dışkı rengi açık sarı renkte ise
Vücut ısısı yüksek (koltuk altından 37,5 °C üzerinde) veya tersine düşük (koltuk altından 36 °C altında) ise
Bebeğin davranışlarında hastalık belirtileri varsa (normalden fazla uyuma, güçsüzlük, aşırı huzursuzluk, tiz sesle ağlama, yay şeklinde gerilme, düzensiz soluma)
Bu gibi durumlarda acilen bir sağlık kuruluşuna başvurulmalı ve bebeğin ayrıntılı muayenesi ve tetkikleri yaptırılmalıdır.
Uzamış Sarılık Nedir? Nedenleri Nelerdir?
Zamanında doğmuş bebeklerde 2 haftadan, prematüre bebeklerde 3 haftadan uzun süren sarılıklar “uzamış sarılık” olarak tanımlanır. Uzamış sarılıklarda bilirubinin özel bir alt türünün (direkt bilirubin) yüksekliği her zaman patolojiktir ve karaciğer ve safra yollarının doğuştan tıkanıklığına neden olan hastalıklar acilen araştırılmalıdır. Anne sütü ile beslenen bebeklerde ticari mama ile beslenenlere göre sarılık daha uzun sürer. Anne sütü ile beslenen bebeklerin %15-40‘ında uzamış sarılık görülür. Uzamış sarılıkların büyük çoğunluğu anne sütü sarılığıdır. Ancak anne sütü sarılığı demek için diğer tüm patolojik sarılık nedenlerinin dışlanması gerekir. En sık görülen patolojik nedenler arasında anne ve bebek arasındaki kan grubu uyuşmazlıkları, tiroid hormonu yetersizliği, idrar yolu enfeksiyonu, bazı özel doğuştan metabolizma hastalıkları ve karaciğer ve safra yollarının gelişim kusurları sayılabilir.
Yenidoğan Sarılığı Nasıl Tedavi Edilir?
Yenidoğan sarılıklarının tedavisinde amaç temelde merkezi sinir sisteminde bilirubinin zararlı etkilerine bağlı oluşabilecek kalıcı bozuklukları önlemektir. Tedavide uygulanan üç temel yöntem şunlardır:
Fototerapi (ışık tedavisi)
Kan değişimi
İlaç tedavisi
Fototerapi Nedir? Nasıl Uygulanır? Nasıl Etki Eder? Yan Etkileri Var mıdır?
Fototerapinin amacı kan bilirubin düzeyini düşürüp, kan değişimi ihtiyacını azaltmak ve erken dönemde gelişen beyin hasarlanmasını engellemektir. Kan değişimi yerine kullanılmaz. Fototerapi bilirubin düzeylerinin devamlı takip edilebildiği ve risk faktörleri açısından bebeğin değerlendirilebileceği merkezlerde uygulanmalıdır.
Fototerapinin hangi bilirubin düzeyinde başlanması gerektiğine dair kesin bilimsel veriler yoktur. Tedavi kararı serum bilirubin düzeyi, serum bilirubin düzeyinin artış hızı, bebeğin doğum ağırlığı, gebelik haftası, doğum sonrası yaşı ve risk faktörlerinin varlığına göre verilir. Serum bilirubin düzeyi bebeğin doğum sonrası yaşı ve bilirubinin beyin için zararlı etkileri açısından taşıdığı potansiyel risk faktörlerine göre belirlenen tedavi eşiklerine ulaştığında fototerapi başlanır.
Bu yöntemde deride biriken bilirubin, özel bir dalga boyunda (mavi-yeşil ışık tayfı) ve yoğunlukta uygulanan ışığın etkisiyle, suda eriyecek duruma dönüşür ve böbrekler yoluyla idrara karışarak vücuttan atılır. Tedavi sırasında, bebek üzerinde sadece alt değiştirme bezi kalacak şekilde soyulur ve ışığın bebeğin gelişmekte olan retinasına zarar vermemesi için gözlere koruma amaçlı bir maske takılır. Bu şekilde belli bir mesafe (35-40 cm) korunarak ışığın altına yatırılan bebeğin, belli aralıklarla pozisyonu değiştirilerek tüm vücut bölgelerinin eşit oranda ışık alması sağlanır. Fototerapi sırasında bebeğin vücuduna herhangi bir krem, yağ vs. sürülmemelidir. Bebeğin bezi mümkün olduğunca küçük tutulmalı ve ışığa maruz kalan vücut yüzey alanı artırılmalıdır. Bebek en az iki saatte bir ya annesi tarafından emzirilir, ya da anne sütü yok ya da yetersiz ise mama ile beslenerek vücut sıvı dengesi korunur.
Fototerapinin klinik etkinliği tedavi başlandıktan 4-6 saat sonra bilirubin düzeyinin ölçümü ile değerlendirilir. Bilirubin düzeyinde 2 mg/dl’nin üzerinde düşüş beklenir. Başlangıç bilirubin düzeyi ne kadar yüksekse, o kadar hızlı düşüş elde edilir. Serum bilirubini fototerapi başlama sınırının 2-3 mg/dl altına düştüğünde tedavi kesilir. Tedavi kesildikten sonra bilirubin düzeyinde oluşabilecek ani yükselme (“rebound”) açısından dikkat etmek ve seri ölçümleri tekrar etmek gerekir.
Fototerapinin yan etkileri arasında retinal hasarlanma, deri döküntüleri, sıvı kaybı ve dehidratasyon, vücut sıcaklığında artış, ishal, cilt renginde aşırı koyulaşma (Bronz Bebek Sendromu), kan sayımlarında bozulma, kan kalsiyum düzeyinde düşme, kalp hızında ve solunum sayısında artış sayılabilir. Çoğu iyi seyirli ve tedavi sonlandırıldığında ortadan kalkan yan etkilerdir.
Kan Değişimi Ne Zaman ve Nasıl Yapılır?
Kandaki bilirubin düzeyi aşırı miktarda arttığında ya da artma eğilimi gösterdiğinde bebeğin kanının tamamen değiştirilmesi şeklinde uygulanır. Bebeğin kanının değiştirilmesine karar verilirken, bebeğin doğum haftası, doğum ağırlığı, kaçıncı günde olduğu göz önüne alınır. Kan değişimi; serum bilirubin miktarı yoğun fototerapi ve bazı özel serum (IVIG) tedavilerine rağmen, bebeğin doğum sonrası yaşı ve bilirubinin beyin hasarı açısından taşıdığı potansiyel risk faktörlerine göre belirlenen tedavi eşiklerine ulaştığında tüm yaşamsal bulgular açısından yakın gözlemin yapılabileceği yoğun bakım koşullarında, deneyimli hekimler tarafından göbek kordonuna yerleştirilen özel bir kateter aracılığıyla, bebeğin ve annenin kan gruplarına göre uygun kan örneği kullanılarak yapılır.
İlaç Tedavisi Nasıl Etki Eder?
Teorik olarak ilaçların, bilirubinin vücuttan atılımını hızlandırıcı veya bilirubin oluşmasını engelleyici etkileri olduğu düşünülmektedir. Ancak yenidoğan sarılığının tedavisinde, özel bir serum olan IVIG dışında, farmakolojik tedavi önerilmemektedir.
Sarılıklı Yenidoğanların İzlemi Açısından Sağlık Çalışanlarına Öneriler
Yenidoğan sarılığı sık olarak görülmesine ve birçok bebekte de kendiliğinden geçmesine rağmen bu durum her bebek için geçerli değildir. Hangi yenidoğanda bilirubin düzeyinin tehlikeli seviyeye ulaşacağı her zaman tahmin edilemeyeceği için, bebeğin ilk üç-beş gün içerisinde bir sağlık kuruluşuna kontrole götürülmesi çok önemlidir. Sağlık çalışanlarının dikkat etmesi gereken noktalar şunlardır:
Anne sütünün erken başlatılması ve sürdürülmesinin desteklenmesi
Çalışılan ünitenin protokollerinin oluşturulması
Her bebeğin ilk 72 saatte sık sık ve sonrasında her kontrolde gözle sarılık muayenesi
Gözle sarılık varsa mutlaka kan bilirubin düzeyinin ölçülmesi
İlk 24 saatte sarılık varlığında mutlaka kanda bilirubin tayini
Kan bilirubin düzeyleri için özel hazırlanmış standart saatlik eğrilerin kullanılması ve bebeğin risk grubunun belirlenmesi
38 haftadan erken doğan ve anne sütü alan bebeklere ayrıca dikkat edilmesi
Ailelere yazılı ve sözlü bilgi verilmesi
Risk değerlendirmesine göre taburculuk ve kontrol zamanının belirlenmesi
Fototerapi ve kan değişimi çizelgelerine göre endikasyonu olan tedavinin yapılması
Uzayan sarılıkta hemen anne sütü sarılığıdır demeden diğer önemli nedenlerin dışlanması
Sarılıklı Yenidoğanların Aileleri İçin Öneriler
Sarılık artışını önlemek için sık emzirme yapınız (Saat başı, 2 saatte bir. Bebeği 4 saatten fazla uyutmamalı, takviye gerekiyorsa şekerli su kullanılmamalı, doktorun uygun gördüğü bir mama verilmelidir).
Bebeğinizin sık sık kilo alımını kontrol etmelisiniz.
Bebeğinizin hangi sıklıklarda idrar yaptığını kontrol ediniz.
Sütünüzün azalmasını engellemek için göğsünüzü sağınız.
Anne ve babalar bebeklerinin cildinde ve göz aklarındaki renk değişikliğine dikkat ediniz.
Bebeğinizin vücut ısısını belirli aralıklarla kontrol ediniz.
Bebeğinizin emmesini, ağlamasını ve hareketlerini kontrol ediniz.
Bebeğin enfeksiyona yatkınlığı açısından odasına ilk birkaç ay ziyaretçi almamaya gayret ediniz.
Bebeğe dokunmadan, ellerinizi mutlaka yıkayınız.
Doç. Dr. Özgür OLUKMAN
Neonatoloji